Недавно биологи из Университета Иллинойса в Чикаго и Калифорнийского университета в Беркли изучили ткань мозга только что умершего человека. В течение суток, что длилось наблюдение, нейроны в срезе постепенно дегенерировали, а вот глиальные клетки, которых в мозге примерно столько же, сколько и нервных, не только не умирали, но и удлиняли свои отростки. Похожая картина и с экспрессией генов: в течение 24 часов специфические гены нейронов считывались в ткани всё меньше, зато неуклонно росла экспрессия генов астроцитов и микроглии. Верно ли сказать, что такой кусочек мозга биологически мёртв?
Селективные зависящие от времени изменения активности и экспрессии клеточно-специфических генов в посмертном мозге человека. Фото: nature.comДва года назад учёные из Йельской школы медицины в Нью-Хейвене взяли мозги свиней, убитых на скотобойне, и спустя четыре часа подключили их к системе насосов, нагревателей и фильтров, которая, пульсируя, прогоняла через мозги разработанный учёными раствор. Эксперимент длился шесть часов, пока запас свежего раствора не исчерпался.
Всё это время клетки почти не гибли, сохраняли связи, активно использовали кислород и питательные вещества, реагировали на вводимые препараты, как в живом мозге, и даже иногда передавали потенциалы действия, то есть проявляли синаптическую активность. Эти мозги отличались от тех, что внутри живых свиней, по сути, одним свойством – у них была ровная, нулевая электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Мозги в растворе, вероятно, ничего не чувствовали.
Правда, есть нюанс: авторы эксперимента добавили в раствор вещества, которые подавляют нервную активность, – прежде всего из этических соображений. Кто знает, не будь в растворе блокаторов, возможно, учёные записали бы альфа- и бета-волны на ЭЭГ, и тогда пришлось бы ломать голову над тем, можно ли вообще прекращать такой эксперимент…
Разные критерии
Однако поломать голову уже есть над чем. Сам факт того, что мозг крупного млекопитающего можно сделать «почти живым» спустя несколько часов после смерти, обещает перетряску представлений, которыми руководствуются врачи. Ведь вопрос, который им порой приходится решать, звучит так: когда прекращать попытки спасти жизнь пациента и переходить к попытке спасти его органы для блага другого человека?
До 1950-х годов этот вопрос не стоял так остро, но затем начались первые успешные трансплантации органов и параллельно в больнице Копенгагена появилось первое в мире отделение интенсивной терапии. Со временем врачи научились поддерживать функции тела достаточно долго даже после смерти мозга. Например, год назад чешским медикам удалось спасти жизнь девочке, развивавшейся в утробе матери: у беременной женщины диагностировали смерть мозга, но ещё 117 дней поддерживали жизнь её тела, чтобы дать плоду достичь хотя бы 32 недель. И девочка родилась здоровой.
КТ головного мозга пациентки с внутримозговой гематомой и ишемией левого полушария головного мозга. Фото: ncbi.nlm.nih.govДостижения науки и медицины будут и дальше размывать границу между жизнью и смертью, которая и без того не выглядит чёткой. Сегодня в большинстве стран человека объявят умершим, если у него необратимо утрачена функция мозга или необратимо остановлено кровообращение. И слово «необратимо» здесь ключевое, хотя убедиться в необратимости на практике не так уж легко.
Врачи должны провести ряд тестов и подтвердить, что рефлексов нет, дыхательные центры не работают, внутри черепа отсутствует кровоток, а мозг не проявляет электрической активности. Но в деталях критерии смерти мозга различаются от страны к стране и даже между отдельными штатами в США. Особенно выделяются Великобритания и Индия, где для объявления смерти достаточно потери функции ствола мозга, тогда как в большинстве стран смотрят на мозг в целом.
Полчаса или 75 секунд?
Ещё более сложная ситуация со смертью в связи с потерей кровообращения, например, после остановки сердца. Медики должны решить, когда следует отказаться от попытки вновь запустить сердце, и исходят из того, что смерть мозга наступает спустя минуты после прекращения подачи крови. После чего мёртвый человек обретает статус донора органов.
Здесь врачи встают перед трудным выбором. Чтобы сохранить органы, нужно восстановить в них кровообращение как можно быстрее. Протокол гласит, что после смерти пациента следует сделать паузу, ничего не предпринимать и лишь затем приступать к процедуре изъятия органов. Но специалисты не пришли к единому мнению насчет паузы, и её длительность варьирует по странам и клиникам. Например, в России ждут полчаса, а в Израиле или Франции – пять минут. Иногда этот срок сокращают до трёх минут и даже до 75 секунд.
Выходит, есть интервал, когда один и тот же пациент в одной стране будет признан мёртвым, а в другой ещё нет. Смерть превращается в событие, растянутое во времени и определяемое юридически: умер ли человек, зависит от того, как трактовать «необратимость». Допустим, техника позволяет принудительно восстановить кровоток в теле, но не всегда это оправданно, и человека считают умершим, не вмешиваясь.
Итак, врачи вынуждены лавировать между двумя стремлениями: спасти умирающего донора или спасти умирающего получателя органов. Развитие трансплантологии побуждает их не тянуть с констатацией смерти, но развитие средств реанимации, напротив, всё острее ставит вопрос о том, что смерть всё ещё обратима и надо продолжать бороться за жизнь пациента. Если появятся системы, оживляющие мозг или, если угодно, не дающие ему умереть, то сделать выбор будет ещё труднее.
Например, тогда пациент из потенциального донора сам превратится в кандидата на получение здорового органа – ведь его мозг можно вернуть к жизни. Решение врачей будет зависеть от того, до какой степени система способна восстановить функции мозга. И ещё от того, какой уровень восстановления функций и качества жизни человека общество сочтёт приемлемым. Обратная сторона этой технологии в том, что она может повысить долю людей с тяжёлыми формами инвалидности.
Пока мы далеки от применения таких систем, это дело не ближайшего будущего. Но очевидно, что благодаря достижениям медицины развилка между жизнью и смертью будет становиться серой зоной, и там не будет чётких границ. На первый план выйдут морально-этические конструкции. Они будут подвижными, меняясь вслед за развитием возможностей сохранять органы и реанимировать мозг. Не исключено, что возникнет совершенно новое восприятие смерти, если, скажем, учёные научатся поддерживать активность нервных клеток в мозге неограниченно долго.
Предполагая этот сценарий, мы можем уже задуматься над тем, как соблюсти интересы и права людей из разных категорий, как должны обосновываться ключевые решения. Технологии, развиваясь, открывают перед людьми невиданные возможности и в то же время создают ситуации морального выбора, которых не знали предыдущие поколения. Поэтому готовых ответов нет. Их надо будет найти.
