Босиком по углям
Медики различают 10 видов физической боли – острая, хроническая, кожная, соматическая, внутренняя, фантомная, нейропатическая, боль при злокачественных опухолях, психогенная и патологическая. Отдельно стоит душевная боль, которая не связана с органическими расстройствами, но доставляет такие же страдания, как боль физического характера. Этот факт установили нейрофизиологи: с помощью МРТ головного мозга они сделали снимки, демонстрирующие, что душевная боль проявляется активацией той же лимбической системы.
Боль физическая чаще всего связана с реальным или предполагаемым повреждением тканей. Это сигнализация, включающая аварийный режим, мобилизующая систему для защиты от опасности. Поэтому, как ни печально, совсем без боли не обойтись. В мире сейчас живет около полутора сотен людей с мутацией генов NTRK1 или SCN9A, которая является причиной врожденной нечувствительности к боли, полинейропатии. Носители мутантного гена могут чувствовать прикосновение, тепло, холод и вкус, но боли не ощущают. Ожоги, переломы костей, хронические воспалительные процессы – с этими проблемами бедолаги сталкиваются регулярно, потому что не распознают первых сигналов об опасности.
Впервые полинейропатия была зарегистрирована в 1932 году после изучения истории членов трёх семей из Пакистана, связанных дальним родством. В этих семьях время от времени рождались дети, нечувствительные к боли. Предприимчивые родственники зарабатывали на этом их свойстве, устраивая уличные шоу с хождением по углям или прокалыванием тела ножами.
Не так давно братья Пит из семьи американских фермеров тоже оказались жертвами этой болезни. Не чувствуя боли, они постоянно получали травмы, и в 6 лет были изъяты у родителей органами опеки по подозрению в жестоком обращении. Два месяца ушло на опровержение обвинений и подтверждение редкого заболевания. Повзрослев, Питы стали осторожнее, но их жизнь нельзя было назвать лёгкой. Один из братьев покончил с собой, не вынеся постоянных испытаний и ограничений. Второй живёт под бдительным надзором жены, которая изо всех сил старается компенсировать его болевую дисфункцию своим контролем. Кроме того, нечувствительному Питу приходится постоянно проходить медицинские обследования, чтобы проверить, всё ли в порядке с его организмом.
Профессор Кембриджского университета Джон Вуд, который работает над проблемой врождённой нечувствительности к боли, считает, что изучение генетического механизма этой болезни даст возможность производить обезболивающие препараты нового поколения.
Умножь боль на ноль
Несмотря на то, что боль принято считать всего лишь спутницей болезни, в последние годы учёные стали уделять ей отдельное пристальное внимание. Профессор Университета физиотерапии LUdeS (Мальта), президент Европейской Лиги против боли Джустино Варрасси инициировал исследование, показавшее, что сегодня более 30% населения Европы живут с хронической болью. И несмотря на то, что системы здравоохранения разных стран постоянно повышают финансовые затраты на заболевания, связанные с болью, распространённость этих заболеваний не только не падает, но продолжает расти. В этом отношении лидируют США. Эта страна тратит на здравоохранение больше всех стран в мире, но распространение болевых синдромов там тоже почему-то увеличивается.
– Если проанализировать, почему так происходит, то окажется, что одна из проблем – это завышенные ожидания от возможностей лекарственных препаратов, – объясняет Джустино Варрасси. – В обществе так повелось, что люди перекладывают ответственность на лекарства. В принципе не следят за своим здоровьем, и когда что-то начинает болеть, обращаются в аптеку, принимают таблетки, которые дают осложнения. По статистике 50 тысяч человек ежегодно умирает в США от лекарств, назначаемых для лечения боли. Мы не можем переложить ответственность за проблему на лекарства. Лекарства должны использоваться правильным образом.
В отношении сильнодействующих обезболивающих препаратов до недавнего времени в мире было две крайности – существенная сложность их получения, как в России или Италии; и наоборот, назначение опиоидных препаратов при любой, даже незначительной боли, как в США. Европейские медики осуждают нетерпеливых американцев за безответственность. Даже дозировки препаратов, выписываемых в США, в 200 раз превышают те, что приняты в Европе. Но справедливости ради нужно сказать, что это касается дозировки любых лекарств, даже витаминов.
– Головная боль, боли в спине, зубная боль – на каждом шагу в США назначается опиоидная терапия, которая даёт свои осложнения, – рассказывает профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. Сеченова, доктор медицинских наук, координатор информационно-образовательного портала «Боль» Алексей Данилов. – А в России наоборот, пациенты, которые действительно в ней нуждаются, сталкивались с огромными административными барьерами. Так же, как и в Европе. В Италии до 2002 года были запретительные законы в отношении опиоидов. На врачей, которые их выписывали, смотрели как на преступников. Сейчас этот вопрос решён. Все обезболивающие выписываются в нормальном режиме. Есть очень простые и логичные рекомендации ВОЗ по назначению этих лекарств: слабая боль – слабые опиоиды, сильная боль – более сильные опиоиды. В последнее время и в России ситуация стала меняться благодаря активной позиции наших врачей паллиативной помощи. Правда, в терапевтах из поликлиники еще сидит память об их героических усилиях, страх столкновений с главным врачом на этой почве. Сейчас идет нормализация этой ситуации.
Музыка обезболит
Европейская Лига против боли была основана 2 года назад в Цюрихе. Она предлагает новые стратегии борьбы с привычной проблемой. В России эти идеи поддерживает Ассоциация междисциплинарной медицины, которую возглавляет профессор Данилов. На недавней конференции «Управляй болью» был презентован альтернативный подход к проблеме, позволяющий оптимизировать лечебный процесс, то есть сделать его более эффективным, экономичным и экологичным.
– Мы стали задумываться о новом подходе, – говорит Джустино Варрасси, президент Европейской Лиги против боли.– Потому что сегодня мы знаем про боль гораздо больше, чем 30 лет тому назад.
На смену устаревшей биомедицинской модели боли пришла биопсихосоциальная модель, которая описывает боль как сложное динамическое взаимодействие физиологических, психологических и социальных факторов. Это значит, что попытки облегчить хроническую боль воздействием только на биологические факторы приводят в тупик.
Боль связана с системным дисбалансом. Депрессия, тревога, нарушение сна, хронический стресс – это факторы, которые её подкрепляют и усиливают. Свой вклад в усиление болевых синдромов вносит избыточный вес, дефицит физической активности, социальная изоляция. И огромную роль играет образ мышления человека. Когда кажется, что всё очень-очень плохо, психологи говорят о «катастрофизации действительности». Если игнорировать эти факторы и пытаться воздействовать на боль только лекарственными препаратами, по мнению врачей, результата не будет.
Несколько лет назад был проведён эксперимент, оценивающий субъективное восприятие человеком физической боли в зависимости от его эмоционального состояния. Испытуемый получал в область лодыжки небольшой разряд электрического тока. Человек ждал боли и ощущал боль, а магнитно-резонансный томограф в этот момент фиксировал реакцию головного мозга. Выяснилось, что мозг реагирует по-разному на один и тот же импульс в зависимости от психологической поддержки, которую получает человек. Одни испытуемые встречали боль в одиночестве. Других за руку держал кто-то из персонала, третьи чувствовали прикосновение любимого партнёра, а четвёртые – прикосновение бывшего партнёра, с которым находились в предразводных отношениях. В результате оставшиеся в одиночестве испытуемые оценивали боль как достаточно сильную. Прикосновение постороннего человека немного ослабляло восприятие боли, при этом МРТ показывало, что возбуждение происходит не в лимбической системе, а в префронтальной коре, что говорило о контроле в присутствии постороннего. Если за руку держал любимый человек, то субъективно боль воспринималась гораздо меньше. И не за счёт контроля – возбуждения не было ни в лимбической, ни в префронтальной зоне. А в последнем случае, в присутствии психологического раздражителя, боль субъективно воспринималась гораздо сильнее. Результаты эксперимента доказали, что болевые ощущения напрямую зависят от состояния психики. Это открывает большие горизонты в стратегии борьбы с болью.
– В управлении болью главный оператор – наш мозг, – объясняет профессор Алексей Данилов. – И хроническая боль – болезнь мозга. Если мы перенаправим внимание пациента с походов в поликлинику, анализов, УЗИ на звонкий смех внуков, вкусную противовоспалительную диету, прогулки в парке с приятным собеседником, с подругами… Во время пешей прогулки через 45 минут начинают вырабатываться миокины – собственные опиоиды организма. После прогулки она решит что-то хорошее сделать для внуков или для кого-то еще – забота о других тоже помогает справиться с болью. Есть масса возможностей для переключения внимания, была бы цель этим заниматься. Музыка, арт-терапия, дендротерапия, цветолечение, общение с животными. Эти средства не слабее, чем лекарственные препараты, просто мы не привыкли к этому формату. Солнце – замечательное лекарство! Надо научиться использовать эти бесплатные доступные способы.
Photo: Siddharth BhograТак, известно, что знаменитый русский художник Иван Кустодиев страдал тяжелой болью в спине. Известно, что он старался рисовать и во время приступов боли тоже. И самые выдающиеся свои картины он создал, будучи тяжело больным. При этом, по его собственным словам, чувствовал себя счастливым человеком.
Слушание и написание музыки, пение, дыхательные упражнения, решение интеллектуальных задач – оказывается, эти меры имеют большой терапевтический потенциал.
– Надо сместить акцент с поиска волшебного лекарства на, может быть, более хлопотный, но значительно более действенный холистический, то есть целостный подход, – настаивает Алексей Данилов. – Боль – это не заноза, которую надо вытащить и человек станет счастливым, это большая когнитивная работа. Люди живут сегодня в оглушенном состоянии. Но нужно в целом поменять свое отношение к жизни, шире смотреть на мир, приобщаться к культуре, искусству, это может помочь справиться с болью.
На болевые ощущения, их наличие, частоту и степень прямо влияет и режим сна, и образ питания человека. Известно, что из двух однояйцевых близнецов, имеющих генетическую предрасположенность к мигрени, но ведущих разный образ жизни, количество и длительность приступов отличаются. У одного, например, один раз в год, у другого – три раза в неделю. Именно образ жизни определяет степень страдания. Люди ложатся спать в 2 часа ночи, выпивают 20 чашек кофе в день, а потом просят таблеточку от мигрени. 20% населения заболевает из-за стресса. В мегаполисе невозможно полностью избежать стрессов, но можно научить человека с ними справляться, освоить так называемый стресс-менеджмент. Это уменьшает количество приступов мигрени, сокращает время приступа, улучшает качество жизни в целом.
Человеческая психика позволяет врачам даже в самых сложных случаях уменьшать использование сильнодействующих препаратов с большими побочными эффектами при помощи плацебо. Выяснилось, например, что человек, два дня подряд получавший морфий, а на третий под видом морфия принявший витаминный раствор, получает такой же обезболивающий эффект, как и в первые два дня. Физиологически действие плацебо связано с тем, что в результате внушения мозг начинает выработку соответствующих веществ, в частности – эндорфинов, которые частично заменяют действие препарата. Конечно, степень проявления эффекта плацебо зависит от уровня внушаемости человека и физиологической возможности организма образовывать необходимые химические соединения. В любом случае это средство имеет право на жизнь в качестве альтернативы.
Европейская Лига против боли называет свой подход к лечению междисциплинарным, потому что стремится объединить усилия как можно большего количества специалистов – терапевтов, неврологов, кардиологов, физиотерапевтов, массажистов, психологов, дизайнеров, многих других – для преодоления хронической боли у человека. В России эта программа внедряется пока очень медленно, хотя уже приобретенный опыт показывает, что междисциплинарное лечение позволяет уменьшить количество лекарств, хирургических вмешательств и других ресурсов здравоохранения, которые расходуются на лечение болезней, связанных с болью.
Интересно, что верующие люди уверены: люди познали боль в результате грехопадения. «Мучительной Я сделаю беременность твою, в муках будешь рожать детей», – таково наказание для женщины. «Ныне проклята из-за тебя земля: в муках будешь её плоды добывать день за днём, всю твою жизнь», – это судьба мужчины. «Жизнь – боль», – вздыхают люди испокон веков и всеми силами стремятся избегать этой самой боли как физической, так и душевной. Справится ли современная медицина с этим проклятьем?
