Фото: Зыков Кирилл / АГН "Москва"
Когда власти поняли, что основной удар «омикрон» направит на амбулаторное звено – заболеет столько людей, буквально сотни тысяч, что участковые терапевты собьются с ног. – то объявили: «Люди с лёгким течением болезни должны сами приходить к врачам». Поликлиники превратились в «красные зоны», люди стояли и продолжают стоять на улице в очередях. А уж дождаться врача на дому стало удачей. Снова надо было мобилизовывать добровольцев, чтобы они могли развозить замученных докторов по вызовам.
Оформить же больничный и закрыть его стало квестом. Примерно недели две понадобилось городским властям, чтобы петербуржцы смогли открывать и закрывать «ковидные» и простудные больничные дистанционно.
В Петербурге заболевшим ковидом в лёгкой форме с ноября минувшего года приносят на дом бесплатные лекарства. Иногда человек уже успевает выздороветь, пока до него дойдёт заветный наборчик. Иногда не приносят ничего – лекарства в поликлинике кончились. Проконтролировать приём таблеток врачам некогда. Люди лечатся на свой страх и риск.
Мы поговорили с врачом-инфекционистом Санкт-Петербургского государственного первого медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Оксаной Станевич – о бесплатных наборах, труде медиков и нерешённой проблеме онкобольных в пандемию. Оксана с мая 2020 года работает в «красной зоне».
Оксана Станевич. Фото: defeatcovid.ru– Оксана, вас часто спрашивают об эффективности от лекарств из противоковидных наборов?
– Мне постоянно присылают фото с этими наборами. Я заметила, что есть эликвис в наборе – препарат достаточно дорогой. Раньше этот антикоагулянт назначался исключительно по показаниям – при состояниях, связанных с риском тромбозов, сердечно-сосудистых заболеваниях, пороках сердца. Назначали также онкопациентам, которым проводили профилактику вторичных тромбозов на фоне терапии. А теперь этот препарат переместился в область лекарств, применяемых при лечении ковида. Ещё в первую волну пандемии заметили, что у больных выше стала частота тромбоэмболий и тромбозов. Во вторую волну даже была попытка увеличить дозы как внутривенных, так и пероральных антикоагулянтов, но мы увидели, что тут же повышается риск кровотечений… И профессиональное сообщество во всём мире перешло обратно к концепции профилактических дозировок. Но если в наших стационарах этот переход сделали, то в амбулаторном звене – нет. Вообще-то эликвис нужен не всем – только тем, кто болеет близко к среднетяжёлому состоянию и у кого есть реальный риск тромботических осложнений на фоне инфекции. Если пациент не привит, если он лихорадит выше 38, если у него сатурация 90–93, если это пожилой человек с сердечно-сосудистыми заболеваниями, фибрилляцией предсердий – безусловно, ему эликвис понадобится. А молодым людям без сердечно-сосудистых заболеваний, без фибрилляции предсердий, без пороков клапанов, высокой температуры до 38, с сатурацией выше 95 эликвис не нужен – это лёгкое течение коронавируса. И международные рекомендации стоят на том, что в этих случаях антикоагулянты не нужны. И, кстати говоря, есть такая группа пациентов, к которым относятся более внимательно, – это беременные женщины. Так вот беременным не выдают эти пачки антикоагулянтов, потому что понимают, что беременных нельзя подвергать такому риску, а в отношении других людей эта настороженность пропадает.
Фото: Raihana Asral / Shutterstock– Приносят и фавипиравир, он же коронавир, и иже с ним.
– Он был создан изначально в Японии в 2014 году как средство от гриппа. А от коронавируса он провалил клинические испытания – он не повлиял ни на уменьшение смертности, ни на улучшение течения болезни. Но фавипиравир токсичен для почек и печени, а для плода он вообще тератогенен – беременным его нельзя совершенно. И поэтому особенно важно дифференцировать женщин на ранних сроках беременности. А если женщина беременна, но ещё не знает об этом?
Фото: Андрей Рудаков / РИА Новости– В Петербурге случился вовсе коллапс амбулаторной помощи – врачи не успевали обходить всех пациентов, приходили на пятый-шестой день болезни. А лекарства же лучше начинать принимать сразу.
– Любая вирусная инфекция имеет стадии. Есть острая фаза, после которой наступают осложнения. Острая фаза сопровождается высокой вирусной нагрузкой, а осложнения – это последствия, там вирусной нагрузки может не быть. А пациентам приносят наборы с лекарствами на любых сроках болезни – как врач дойдёт. И назначение токсичных препаратов накладывается на осложнения от самой инфекции. Приносят же всё кучей – антикоагулянты, антибиотики, противовирусные, интерфероны. Люди всё это начинают принимать, это жуткое комбо. Неважно, какие сроки заболевания, молодой ты или старый, беременная или нет. Ты получаешь свою ятрогенную интоксикацию.
Причём никогда не приносят вместе с этими наборами омепразол для защиты слизистой желудка – он не входит в минздравовские схемы, а сами доктора практически никому из пациентов не говорят об этом.
Фото: Archer All Square / Shutterstock– У врачей нет никаких анализов пациента, всё делается превентивно, контролировать медики ничего не успевают. Может быть, если бы вызовы на дом были бы исключением, а не правилом, то больше бы внимания уделяли людям, хотя бы спокойно в мессенджерах с ними обсуждали ситуацию?
– В Израиле, в Европе, в США вообще нет такой практики «бегать по участку» и носить бесплатные лекарства. Придут только в самом крайнем случае, если пациент маломобилен. Везде уже развита культура дистанционной видеосвязи, обязательного общения с пациентом. Культура телемедицинской связи прописана там регуляторами, и это гораздо лучше, чем несчастный замученный врач, который до часу ночи ходит по этажам и уже не может разговаривать с пациентом. Мне кажется, что пора менять традицию вызова врача на дом. Пока врача можно будет вызвать бесплатно, то будут вызывать на всё подряд.
– Почему от высокой температуры приносят только парацетамол? Потому что он самый дешёвый?
– В первую волну пандемии было предубеждение против ибупрофена, якобы он повышает восприимчивость организма к ковиду. Но ещё в марте 2020 года это было опровергнуто ВОЗ. Парацетамол, кстати, более токсичный, он меньше снижает головную боль, а, как мы знаем, при ковиде очень часто людей мучают именно сильные головные боли. Но он действительно дешевле ибупрофена.
– На что сейчас, в пятую волну, обращать внимание?
– Хорошо было бы, если бы приносили бесплатно пульсоксиметры (одно время город закупил их для бесплатной раздачи с последующим возвратом, но теперь об этом не слышно – прим. ред.). Единственный вывод о поражении лёгких можно сделать по упавшей сатурации, а не выслушивая пациента: часто пневмонию ушами просто не слышно.
Фото: Гришкин Денис / АГН "Москва"Если сатурация меньше 94 на комнатном воздухе, если появляется одышка, если такая слабость, что, как говорится, «не дойти до туалета», если несбиваемая температура выше 38 больше трёх дней подряд – это «красные флаги», особенно для пожилых.
– Оксана, вы много работаете с онкопациентами, заразившимися ковидом. Что самое страшное выявила пандемия? Ведь когда ПЦР положительный, лечение онкобольного прерывают. Но иногда это может быть фатально. Расскажите о вашем видении ситуации.
– Да, к сожалению, в настоящее время одним из важных и очень заметных последствий повышенной заразности и меньшей патогенности нового варианта коронавируса является то, что пациенты, состояние которых в большей степени обусловлено онкологическим заболеванием, при получении позитивного ПЦР-теста отправляются в инфекционный стационар «не по адресу». Иными словами, там им не получить терапию опухоли, и в целом это влияет на качество и на продолжительность их жизни, а по инфекции им терапия или не требуется, или требуется в меньшей степени. И ковидные больницы заполняются непрофильными онкопациентами.
– Говорят, что омикрон – это такой коронавирус, который изменился, ведёт себя как обычное ОРВИ, не очень хочет нас убить, то есть всё уже практически хорошо, ограничения надо снимать.
– Это искажённый вывод. Ведь у нас большое количество иммунных лиц после перенесённой инфекции в прошлые волны и после вакцинации и ревакцинации. И вот это наличие иммунитета может давать более лёгкое течение омикрона. Я согласна с тем, что госпитализации не повышаются или повышаются не так значительно с осени 2021 года, но число пациентов в реанимациях и на ИВЛ по-прежнему остаётся довольно высоким. Мы в Петербурге достигли определённого популяционного иммунитета, но для неиммунных и непривитых пожилых людей и для тех, у кого вакцина не сработала (а это часто бывает у онкопациентов и гематологических пациентов), омикрон может быть опасен.
