В начале августа этого года в Оренбурге произошла трагедия: в подъезде жилого дома зарезали врача, которая шла на вызов к больному. После этого инцидента в соцсетях поднялась волна разговоров о том, что надо отменять вызовы на дом. Врачи составляют петицию об отмене вызовов, пациенты негодуют. Баталии разворачиваются нешуточные. Надо сказать, что волна эта далеко не первая и несколько лет назад вопрос об отмене вызовов поднимался даже в правительстве, приводились в пример страны, где врачи на дом не ходят. Речь идёт не о вызове скорой медицинской помощи, а о вызовах на дом участкового терапевта.
Давайте попробуем разобраться в этом вопросе и взвесить все за и против.
Россияне привыкли к советской системе здравоохранения, где вызовы на дом являлись неотъемлемым звеном медпомощи. Это было удобно больному, демонстрировало социальную заботу о человеке. Подчеркну, что именно социальная составляющая здесь основная, ведь на таком приёме врач присутствует с минимальным набором подручных инструментов, а значит, полноценное обследование для постановки диагноза проведено быть не может и больному всё равно придётся идти в поликлинику или больницу, чтобы сдать анализы или провести обследования.
Кроме того, одним из аргументов для вызова врача на дом при ОРВИ и гриппе было предотвращение контактов заболевшего с другими людьми. Даже плакаты висели в поликлинике: «При симптомах гриппа вызови врача на дом». И всегда во время сезонного роста заболеваемости ОРВИ участковая служба захлёбывалась от вызовов на дом. Действительно ли такая изоляция эффективна? В странах, где больные сами идут к врачу, разве выше эпидемические показатели? Или больше осложнений от того, что человек с высокой температурой вышел из дома?
Почему вызывают врача
Особо подчеркну, что раньше и попасть к врачу в поликлинике не составляло труда, доступность медицинской помощи, первичного её звена, была настоящая.
Сейчас настали другие времена, и, к сожалению, медицинская помощь стала недоступной. Записаться к врачу в поликлинику можно, но время ожидания часто исчисляется неделями и месяцами. Для неотложной помощи в поликлинике есть дежурный врач, но под дверью кабинета, не исключено, придётся провести несколько часов, а это не всем под силу.
Людям, по сути, не оставили выбора: многие или обращаются в платные медицинские центры, или вызывают врача на дом – это гарантированно и просто. Да и «скорой помощи» достаётся: большинство вызовов «скорой» – это случаи для обращения в поликлинику. То есть получается, что мы сами загнали себя в угол: первичная амбулаторная помощь недоступна, люди в попытках как-то себе помочь вызывают «скорую» или врача на дом, оттягивая ресурс от больных, которым это действительно необходимо.
Никакой просветительской работы среди населения не ведётся. Напротив, по ТВ бесконечно нагоняется паника: если почувствовал симптомы ОРВИ – немедленно вызывай врача. Не лучше ли распространять социальную рекламу о том, как вести себя при симптомах ОРВИ, при каких симптомах действительно необходимо срочно обращаться к врачу, а при каких – нет? Какие критерии для вызова врача на дом и вызова «скорой помощи»? До сих пор большинство наших сограждан не осознает, что вызов «скорой помощи» подразумевает дальнейшую госпитализацию. То есть состояние больного настолько тяжёлое, что необходимо лечение в больнице, а «скорая» нужна для того, чтобы успеть довезти человека до стационара. Не «полечить и уехать», не «послушать лёгкие» и не «выписать рецепт».
Как оно бывает
Давайте представим, как в идеале должна выглядеть помощь при неотложных состояниях.
Мне представляется такая картина: если человек заболел и его состояние не угрожает жизни в данный момент, то лучше всего, если он приедет в приёмное отделение многопрофильной больницы, где его осмотрят и сделают необходимые обследования. Если показана госпитализация, то больного кладут в больницу. Если не показана, то отпускают домой с рекомендациями. Это правильно и эффективно. Единственное условие – чтобы такое приёмное отделение было в зоне досягаемости и чтобы количество врачей соответствовало количеству обращений и время ожидания помощи не исчислялось часами.
Сейчас такого идеала достичь невозможно, к сожалению, даже в крупных городах. Для этого нужна полная реорганизация нашей системы здравоохранения, чего в ближайшее время не произойдёт. Значит, нужно придумать что-то, что сделает систему оказания срочной помощи более эффективной и для врачей, и для пациентов. Ведь от того, что врачи ходят на 30–40 вызовов в день, 90 % которых совершенно бессмысленны, помощь лучше не становится. Зато врачебный ресурс тратится неразумно. Это всё равно что топить печь денежными купюрами. Врач – это высококвалифицированный специалист, и использовать его как социального работника просто нерентабельно. Ещё раз подчеркну, что именно социальная составляющая здесь основная, ведь на приёме на дому врач не сможет поставить точный диагноз, больному всё равно придётся идти в поликлинику или больницу, чтобы сдать анализы или провести обследования.
Фото: Максим Мишин / АГН "Москва"Почему больные не хотят сами идти в поликлинику, а вызывают врача на дом?
Вот их ответы:
– плохая погода, чтобы идти в поликлинику;
– потому что в поликлинике долго сидеть в очереди;
– потому что к врачу запись есть только через две недели или месяц, а мне нужно сегодня;
– потому что нужен больничный;
– потому что слабость, а денег на такси до поликлиники нет;
– потому что всех заражу по дороге до поликлиники.
Интересно, что в тех странах, где вызовов на дом нет в принципе, люди находят силы добраться до приёмного отделения, где сидят порой по несколько часов в ожидании, когда до них дойдёт очередь. Если сил добраться на общественном транспорте нет, люди вызывают такси, понимая, что работа врача тоже стоит денег и она не дешевле работы таксиста. Можно попросить друзей или родственников, как мы и поступаем, когда тяжело доехать до магазина или театра. Но у россиян почему-то в этом месте стоит блок: до магазина поездку оплачу, до врача – нет. Удивительно, но заболеваемость ОРВИ и гриппом в других странах не больше, чем у нас, хотя всю дорогу до врача тамошние больные тоже кашляют и чихают. На выходе же европейская медицинская система выдаёт более высокие результаты, чем российская: показатели смертности ниже, средняя продолжительность жизни выше. Так, может, наши страхи по отмене вызовов на дом несколько преувеличены?
Своя цена
Давайте подумаем, почему же европейцы такие «жадные» и не вводят такое благо, как вызов врача на дом? Да потому что это способ сохранять здравоохранение бесплатным или дешёвым для пациента. У медицины огромная себестоимость. И тех налогов, которые платит гражданин за полис ОМС, хватает совсем ненамного. Например в Германии полис ОМС стоит около 300 евро в месяц, а себестоимость одного выезда машины «скорой помощи» составляет около 500 евро. Стоимость пребывания человека в больнице может доходить до нескольких тысяч евро за сутки. Поэтому 300 евро за страховку при таких затратах – сумма более чем скромная. Именно из желания сохранить медицину доступной европейскими правительствами и были введены все эти ограничения. На здравоохранение выделяется лимитированное количество денег, и увеличить его в разы страна не может. Поэтому полученные деньги медицина перераспределяет: не тратит там, где можно без этого как-то обойтись, пуская их на помощь в серьёзных и тяжёлых случаях. Чтобы сохранить высокий уровень помощи в сложных ситуациях, обширным повседневным обслуживанием приходится пожертвовать. В этом есть своя логика: вряд ли кому-то хочется остаться без качественной помощи при тяжёлой болезни в обмен на посещения врача на дому по поводу головной боли и простуды.
В России похожее соотношение. Отчисление гражданина на здравоохранение составляет 5,1 %. Даже при зарплате в 60 тысяч рублей это всего 3 тысячи в месяц. А себестоимость выезда машины «скорой помощи» – около 3 500 рублей. Вызов врача на дом несколько дешевле, но если вызывать часто и без повода, то деньги быстро закончатся. Если провести бытовую аналогию, то семьи с низким или средним достатком не могут позволить себе ежедневную доставку еды на дом, приходится всё-таки готовить самим, не правда ли?
Чтобы позволить себе роскошь неограниченных вызовов врача на дом, придётся увеличивать налоги или поднимать стоимость страховок. Но тогда это ударит по карману пациента и превратит медицинскую помощь в дорогой предмет роскоши. Европейцы давно это посчитали и понимают, что такая политика ограничений в медицине – способ избежать повышения налогов и/или огромной стоимости медицинской страховки. Поэтому европейские граждане без особых стенаний принимают правила организации медицинской помощи.
Фото: CDC / UnsplashРациональное предложение
Давайте подумаем, как же можно сейчас, исходя их нашего менталитета и возможностей, сделать вызов врача на дом более рациональным?
Вызовы на дом однозначно остаются для маломобильных пациентов. Посещение их врачом на дому не обсуждается. Как здесь с грустью не вспомнить разрушенную участковую службу, когда участковый терапевт знал наперечёт всех таких пациентов со своего участка и был с ними на связи… Но сейчас не об этом.
В настоящий момент нужно хотя бы снизить число вызовов на дом, исключив вызовы необоснованные. Чтобы врач приходил на дом к тем людям, которым медицинская помощь на дому действительно необходима, а не делал по 50 никому не нужных забегов по квартирам.
Обязательным условием является одновременное создание при поликлиниках отделения неотложной помощи, куда люди будут обращаться сами. Например, в поликлиниках выделить два крыла с отдельными входами для пациентов с признаками ОРВИ и без таковых. Что-то похожее есть и сейчас: дежурный врач в каждой поликлинике. Только сидит он одиноко, а под дверью очередь человек из тридцати… На приёме в отделении неотложной помощи должно сидеть столько врачей, сколько необходимо для того, чтобы время ожидания не превышало 30 минут–часа. У врача отделения неотложной помощи должна быть возможность провести ряд необходимых исследований на месте: ЭКГ, рентген, анализы крови и мочи, УЗИ в день обращения, возможно, ряд каких-то ещё экспресс-тестов. Если такое отделение будет доступно и не превратит обращение больного в многочасовое ожидание помощи – уверена, люди будут приходить сами.
Далее необходимо обучить операторов, принимающих вызовы на дом, чётким критериям приёма вызовов: все необоснованные вызовы должны отсеиваться, а люди, их сделавшие, приглашаться в поликлинику. В сомнительных случаях можно предложить связь с дежурным врачом.
Штраф за необоснованный вызов врача на дом вводить, на мой взгляд, преждевременно. Наши граждане ещё не привыкли к тому, что врача на дом нужно вызывать только тогда, когда сам дойти до поликлиники не можешь. В случае, если врач пришёл по вызову на дом и видит, что вызов необоснован, нужно просто сообщить человеку, что его состояние не мешает ему самостоятельно обратиться в отделение неотложной помощи.
В случае правильной сортировки количество необоснованных вызовов значительно уменьшится. Что толку от врача, который должен «ответить» на 30 вызовов в день? Попробуйте за день обойти 30 квартир. Просто зайти, сказать «здрасьте» и выйти. Сколько это займёт времени? А ведь мы хотим, чтобы доктор осмотрел, выслушал, назначил лечение. На вызов одного адреса в городе положено 30 минут (доезд + осмотр). Поэтому та потогонная система, которая есть сейчас, бессмысленна и неэффективна.
Хочу также оговорить один нюанс: если не укомплектовать штаты поликлиник, но сажать врачей на приёмы в отделение неотложной помощи, оголяя при этом остальные плановые службы, то люди начнут использовать отделение неотложной помощи взамен планового посещения врачей. Действительно, если к терапевту в поликлинику невозможно записаться, то проще пойти в неотложку и гарантированно попасть к врачу. Такая опасность существует, поэтому кадры по-прежнему решают всё! Укомплектованность врачами должна быть.
