В январе 2020 года в нью-йоркской больнице хирургами была сделана трансплантация сердца. Особенность этой операции в том, что у потенциального донора, 43-летнего мужчины, находящегося на терминальной стадии заболевания печени, ещё не была констатирована смерть мозга, которая, собственно, и является определяющим понятием. Но пациент уже некоторое время находился в коме без надежды прийти в сознание, хотя его мозг всё ещё проявлял активность. Поскольку ситуация была безнадёжной, родные пациента приняли тяжёлое для них решение отключить его от систем жизнеобеспечения. Кроме того, они выразили желание пожертвовать его органы и дали согласие ещё до констатации смерти перевести его в отделение трансплантации.
Но… исполнить волю семьи усопшего в данной ситуации было не так просто. Существует определённый порядок констатации смерти. Как правило, её констатируют в результате гибели мозга, это означает полное и необратимое прекращение в нём кровообращения. Если умерший человек по каким-либо причинам не может быть донором органов, то спустя шесть часов после констатации смерти мозга аппарат искусственной вентиляции лёгких выключают. И регистрируют смерть уже де-юре.
Но если предполагается использовать органы для трансплантации, то необходимы определённые манипуляции. К организму подключают аппараты, которые насыщают кровь кислородом и позволяют сердцу перезапуститься. Доступ крови к мозгу при этом перекрывают, устанавливая с этой целью специальные зажимы на сосудах. Благодаря кровообращению органы продолжают функционировать, и их можно сберечь для трансплантации.
Совсем иная ситуация, когда системы жизнеобеспечения отключают при ещё регистрируемой мозговой активности. Родные пациенты могут принять такое решение, если надежды на выздоровление нет, собственно, как и произошло с пациентом из нью-йоркской больницы. Но в этом случае органы уже нельзя использовать для трансплантации, поскольку они погибают вместе с мозгом.
В условиях, когда лист ожидания донорских органов становится всё длиннее, врачи посчитали такой подход нерациональным. И в 90-е годы прошлого века начались исследования нового вида донорства – так называемое донорство после циркуляторной смерти, то есть связанной с прекращением кровообращения.
В ситуации, когда у пациента нет шанса на выздоровление, аппарат, поддерживающий его жизнедеятельность, отключается. После чего происходит остановка сердца и прекращение всего кровообращения. Далее всегда следует пятиминутное ожидание, не возобновится ли сердцебиение. Это обычный подход, независимо от того, является ли пациент донором. Если этого так и не произошло, врачи фиксируют смерть. Затем они пережимают кровеносные сосуды, идущие от туловища к мозгу, и вновь подключают тело к аппаратам, таким образом возобновив сердечную функцию, которая в свою очередь будет насыщать органы кислородом и сохранит их пригодными для пересадки.
В ходе исследований выяснилось, что в этом случае лёгкие, печень и почки можно восстановить, и они будут функционировать после трансплантации. Первоначально такие операции были редкостью, но со временем количество доноров после циркуляторной смерти резко возросло. Например, в США каждая четвёртая пересадка почки связана с циркуляторным донорством.
Но с сердцем дело обстояло несколько иначе: циркуляторная смерть могла серьёзно повредить орган. Чтобы решить эту проблему, компании экспериментировали с оборудованием, которое пропускало кровь через сердце после того, как оно было извлечено из организма, и стимулировало его электрическую активность. В 2014 году Австралия первой испытала одно такое устройство, изготовленное компанией TransMedics, после циркуляторной смерти. Пять лет спустя клинические испытания TransMedics начались в США. И в прошлом году регулирующие органы одобрили систему для этой цели.
Фото: Robina Weermeijer/UnsplashТехническая сторона вопроса была решена, но не этическая.
А именно эти меры – отключение мозгового кровообращения и одновременно возобновление сердцебиения после объявления смерти – вызывают множество дискуссий по поводу этичности такого донорства и определения самого понятия «смерть».
Учёных беспокоит вероятность пусть и частичного, но возобновления мозгового кровообращения, даже несмотря на пережатие сосудов. Будет ли приток крови к мозгу после циркуляторной смерти по-прежнему вызывать его активность? И насколько значимую? И не нарушают ли подобные операции главный принцип донорства – изъятие органов после того, как пациент был объявлен умершим, то есть после гибели мозга.
Другая сторона оспаривает укоренившийся в сознании стереотип, что смерть – это некий определённый момент времени. «Смерть – это не момент времени, это процесс, – говорит Надер Моазами, заведующий хирургическим отделением трансплантации сердца в Нью-Йоркском университете. – Клетки могут умирать часами. Сложная техника может вызвать сердцебиение через несколько часов после смерти, но делает ли это человека живым»?»
Специалист по интенсивной терапии и донорству органов Западного университета в Канаде Марат Слесарев не спешит давать однозначный ответ. Но при этом предполагает, что пережатие сосудов гарантирует нулевой приток крови к мозгу, а отсутствие кровообращения – быструю смерть мозга. Подтверждением его словам служат результаты исследования группы учёных из Дании. Эксперимент проводился на свиньях, у которых исследовались функции мозга. Животным блокировали мозговое кровообращение в течение восьми минут. Затем зажимы на сосудах снимали, но активность головного мозга и кровоток в нём так и не восстанавливались, даже если сердце перезапускалось. При этом у свиней, которым не устанавливались зажимы, мозговые волны фиксировались.
Американские учёные настаивают, что циркуляторное донорство может увеличить число пересадок сердца на 30%, спасая жизни с помощью органов, которые в противном случае остались бы неиспользованными. И призывают страны пересмотреть определения смерти, которые были приняты ещё в 1968 году, – так называемые Гарвардские критерии. Тогда же была определена возможность прекращения дальнейшей реанимации и забора органов для последующей трансплантации при смерти мозга.
Но современные технологии позволяют восстановить мозговое кровообращение даже спустя часы после смерти, отмечают некоторые исследователи, что делает определение смерти как полное прекращение кровообращения бессмысленным. А потому предлагают новое определение как необратимая потеря функции мозга без уточнений про отсутствие кровообращения.
Эта краткая формулировка не только увеличит шансы на спасение людей, ждущих трансплантацию. «Это и в интересах людей, чью жизнь уже нельзя спасти и кто выражал желание стать донором, поскольку они могут сохранить свои органы для тех, кто так отчаянно в них нуждается», – резюмирует Брендан Пэрент, специалист по биоэтике из Нью-Йоркского университета. Тем не менее этические вопросы пока не решены. Например, большинство религиозных конфессий, в том числе христианских, поддерживает донорство. В Социальной доктрине РПЦ это звучит так: «Посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти». Но при этом указано, что «наиболее распространённой является практика изъятия органов у только что скончавшихся людей. В таких случаях должна быть исключена неясность в определении момента смерти». Но если само понятие «смерть» меняет границы? И где же она проходит?
