Становится страшновато
– Ольга, спасибо вам огромное за согласие на беседу. Почему-то психиатры отказываются разговаривать на эту тему. Я даже не знаю, чего они всерьёз боятся.
– Прямо отказываются?
– Да. Вы находитесь вблизи театра военных действий. Что можно сказать о росте психических расстройств у людей военных и гражданских, на фронте и в тылу? Насколько трудная складывается ситуация с психическим здоровьем нашего общества сейчас и что вы ожидаете в ближайшее время?
– Всем известные синдромы, так называемые вьетнамские, афганские, чеченские и другие, которые мы видели в истории не только нашей страны, примерно похожи по своей сути. В психиатрии это называется посттравматическим стрессовым расстройством, ПТСР. Мы понимаем, что этого будет много не только у непосредственных участников процесса, но и у их близких, родственников, поэтому каждый случай мы умножаем на количество членов семьи.
– Грубо – на три.
– Это минимум.
– В Крыму, в непосредственной близости от военных событий, вы чувствуете как профессионал какие-то изменения в обществе, в своих друзьях, в муже, может быть, и в себе самой?
– Безусловно. Наша страна и весь мир находились в посттравматическом стрессовом расстройстве на протяжении трёх ковидных лет, связанных с изоляцией и повышенной смертностью. И вот мы в одночасье оказались в другой ситуации, которая более травматична для психики, потому что во время пандемии человеку не приходилось мучительно выбирать, как поступить. А здесь пришлось, и у каждого сработал свой механизм защиты: кто-то уехал из страны, кто-то принял решение оставаться здесь. Общество раскололось, и это фактор, который будет влиять на дальнейшее глобальное здоровье нашего населения.
Ольга Хоменко. Фото: memini.ruЭтот раскол произошёл и в среде психиатров, кто-то из коллег уехал… Я вхожу в сообщество российских психиатров и вижу, как в самых разных профессиональных чатах это разделение очень чётко прослеживается. Это тоже влияет на ситуацию. Думаю, у нас сейчас нет нужного количества кадров, чтобы обеспечивать должную помощь военнослужащим, беженцам и членам их семей. Тут с каждой категорией граждан нужно работать особым образом, но пока у нас, к сожалению, не выстроено даже единой системы помощи. Ситуация дефицита специалистов «заложена» у нас примерно в 2010 году, когда повсеместно вдруг сократили количество специалистов по социальной работе. Психолого-социальная, психиатрическая работа – это сложный комплекс диагностики, лечения, психологической реабилитации, социальной поддержки разных категорий граждан, помощи им с устройством на работу, оформлением инвалидности, пособий, восстановлением документов и т.д.
Я в профессии 17 лет, и – сколько помню – всегда существовал дефицит квалифицированных кадров. На сегодняшний день, учитывая прогрессивно растущее число расстройств и отсутствие стандартов оказания психологической помощи, становится страшновато. Если в медицине, в психиатрии, какие-то стандарты существуют, хотя мы и не в страховой медицине, тем не менее у нас есть клинические рекомендации и нормативные акты, которыми мы должны руководствоваться при оказании помощи, то у психологов этого нет, там каждый сам себе режиссёр. А работа предстоит большая. Специалист должен владеть методиками групповой и индивидуальной психотерапии, уметь отличать психическое расстройство от психологической проблемы. Это же адский труд – психологическая работа с людьми, страдающими посттравматическими расстройствами, стрессами. Помимо того что нужно проводить колоссальную работу с теми, кто сейчас в госпиталях, с теми, кто вернулся из боев, – должна быть массовая подготовка тех, кто идёт в зону СВО. Я не знаю, проводится ли такая работа.
Справлюсь сам – я же мужик
– Добавлю масла в огонь. У меня тревожный взгляд на современную психологическую сферу в России. Мне кажется, это какой-то рынок, где очень много недоучек, халтурщиков, даже аферистов – людей, которые имеют непонятно какое образование, квалификацию, практические навыки. Много ли профессионалов-психологов, готовых войти в такую трудную сферу?
– Конечно, здесь нужно не только выявлять профессионалов, но и иметь более тонкие различения. Надо понимать уровень специалиста, и мы сразу натыкаемся на обозначенную мной первую проблему, что нет стандартизации. Второе – нет единой образовательной базы, по которой бы готовили специалистов, заточенных именно на это узкое направление. Есть мои коллеги, которых я считаю суперпрофессиональными по опыту работы с разными направлениями в психиатрии, в психотерапии, в психологии. Но даже мы, люди с опытом, тоже нуждаемся в дополнительной подготовке, которая бы позволила нам работать более профессионально с данной категорией лиц. Я специально искала, но не нашла ни целостной подготовки, ни отдельных курсов в этих сферах.
Из положительных моментов я могу отметить, что сегодня психиатрия, психология и психотерапия не так ужасны и страшны для людей, которые нуждаются в нашей помощи. К нам более охотно обращаются, чем, например, во времена афганской войны или в ближайший постсоветский период, когда люди и не знали, куда пойти, и не хотели.
Ещё одна причина – низкая информированность населения о компетенциях психолога. В сознании многих военных ребят, которые приходят с линии соприкосновения или туда собираются, что такое психолог? Это какой-то человек, к которому ходят богатые женщины рассказать о своих проблемах.
В целом сейчас ребята не отказываются от помощи, если её им предлагают и если они считают, что нуждаются в ней. Хотя специалистам надо знать, что есть периоды развития ПТСР, когда идёт отказ от помощи, и надо уметь её предложить. Мы не можем эту помощь навязывать, если человек не обратился и он не опасен для себя и окружающих. И тут часто у неподготовленных психологов двойная сложность: с одной стороны, им нечего предложить, а с другой, страдающий человек не хочет, чтобы ему что-то предлагали. «Отстаньте, сам переварю, я же мужик». И тут должны быть специалисты психологи, психотерапевты и психиатры, которые будут авторитетны для военнослужащих. Возможно, это люди, которые сами участвовали в боевых действиях или оказывали помощь на местах боёв, которые понимают, кому о чём говорить. Ребята, не стесняясь, обращались бы к таким, потому что это «свои».
Фото: Василий Дерюгин/КоммерсантъПроблема этого же ряда: большинство работников нашей сферы – женщины, которые в трагических обстоятельствах не так авторитетны для мужчин. Тут должна быть интеграция «свой – свой», позволяющая говорить на одном языке.
Я психиатр Республиканской общепрофильной больницы, где есть все направления. С недавнего времени наша больница работает ещё и в режиме госпиталя для раненых, куда меня приглашают как консультанта, хотя там должен быть отдельный психолог, который работает с каждым. Надо на входе проверять на наличие психологических и психических проблем, чтобы грамотно сортировать больных, выявлять тех, у кого психические нарушения. Часто это нарушение сна, флэшбэки (от англ. flashback – психологическое явление, при котором у человека возникают внезапные повторные переживания прошлого опыта. – «Стол»), откидывающие военнослужащего в пережитую психотравмирующую ситуацию. В этот момент он может вести себя агрессивно или у него может пропадать память, и нужно научить человека работать с этими состояниями. Тут помогут специальные брошюры или интернет-ресурсы, где ребята могли бы сами овладеть этими техниками. Такие инструкции есть, но их нужно систематизировать для военной ситуации.
Война стала другой
Я как психиатр диагностирую психическое расстройство и могу назначить медикаментозную терапию. Но из сорока человек я посмотрела за неделю двоих военнослужащих с тяжёлыми психическими расстройствами, у которых нужно ставить вопрос о военной экспертизе, решать, годен или не годен человек к дальнейшему нахождению в зоне боёв и как его сейчас лечить. Усугубляется всё тем, что мы не знаем, какая психологическая картина была у пациентов до входа в это пространство военных действий. Все, конечно, проходят психиатров в военкомате, но мы знаем, насколько спешно и формально это происходит.
Есть отдельная категория людей – профессиональные военные. У многих из них есть боевой опыт, они понимают, куда идут и для чего. Есть бывшие военные, которые прошли Чечню, Афган и решили, что сейчас тоже смогут. Это 50+, они идут добровольцами. Многие из них только здесь понимают, что сейчас другая война. Они порой оказываются ни физически, ни психологически, ни профессионально не готовы. Сейчас информационная война, другие военные технологии, тридцать и двадцать лет назад не было дронов, например. Такие люди тоже возвращаются с определёнными расстройствами, с изменённой картиной мира, мягко говоря. Они не ожидали такого, и это по-разному сказывается на их психике. У кого-то просто отнялась речь. Его обследуют – он физически здоров, с точки зрения неврологов контузия уже разрешилась. Они говорят: мы по всем параметрам его проверили – у нас вопросов нет. А он всё понимает, но не говорит – на фоне стресса выключился механизм речевой активности. Это можно лечить, речь вернётся, но минимум три-четыре месяца нужно, чтобы какая-то речевая продукция началась у человека. А ему говорят: «Иди обратно воевать, ты же здоров». Как быть, пока нет стандартов, нет единого понимания, как действовать при выявлении той или иной патологии?
– С чем сейчас вы сталкиваетесь чаще всего?
– Начнём с того, что мы находимся в Крыму, где у каждого человека есть кто-то близкий на Украине. И с самого начала, с 24 февраля, прежде чем начинать работу с пациентами, я работала с сотрудниками. Я приходила, а у моего кабинета стоит толпа сотрудников, которые не спят ночами. Например, медсестра, у которой один сын служит в Севастополе, а второй – в Киеве.
– Ужас.
– Если на всём остальном пространстве Российской Федерации не так явно всё, то здесь такого очень много. И это была недельная паника, которую нужно было хотя бы на уровне моих сотрудников остановить. Я даже не знаю, сколько у нас таких человек в больнице работает: санитарки, медсёстры, врачи. Тревожные состояния разной степени выраженности, связанные с близкими, возникали у каждого. Мне приходилось назначать лекарственную терапию сотрудникам, чтобы они хотя бы спали ночью и могли выходить и работать в свою смену.
Почему он, а не я!
Дальше пошёл страх. В Крыму очень много военных. Те, кто ушёл воевать, понятно, ко мне не пришли – пришли родственники. Жена военнослужащего осталась одна с ребёнком, её привели ко мне в остром психотическом состоянии, которое требовало госпитализации в психиатрический стационар. Были случаи, когда приходилось госпитализировать в стационары с выраженной тревогой, которую невозможно было купировать амбулаторно.
Потом пошли военнослужащие после госпиталей, очень много непосредственно тех, кто обращался ко мне и моим коллегам. Это всё стихийно, не было какой-то службы психологической поддержки, специального информирования. Работало сарафанное радио: ко мне обращались знакомые, родственники, друзья или родственники наших сотрудников. Много обращалось тех, кто прошёл физическую реабилитацию, восстановился, кто-то на этапе восстановления после ранений. Характерная история для профессиональных военных – это чувство вины, что не спас друга. Они приходят с вопросом: «Почему он, а не я?». Абсолютно нет психического расстройства у человека. Он просто приходит и задаёт этот вопрос.
– Таких много?
– Очень много. Важно грамотно и вовремя «проработать» эту психотерапевтическую историю, которая может обернуться болезнью. Есть определённые методики, это не «просто поговорить», сказать: «Ну что ты такое говоришь». Всё индивидуально, в соответствии с мировосприятием человека. Нужно верно сориентироваться, как развернуть фокус его мыслей. После подобных перенесённых травм возрастает суицидальная активность, если люди бесконечно думают о происшедшем, не могут найти себя в обществе, оказавшись без поддержки.
Фото: Кирилл Брага/РИА НовостиОтдельная категория – те, кто, остался после ранения с какими-то серьёзными повреждениями (например, без руки, без ноги). Здесь кроме психологической должна быть мощная социальная поддержка, чтобы такие люди не чувствовали себя среди нас негодными и брошенными, не уходили в зависимости, снимая напряжение алкоголем, наркотическими веществами. Я считаю, что сегодня важно объяснить популярно тем, кто участвовал в военных действиях: помощь нужна всем.
– Всем?!
– Всем тем, кто туда заходит, и всем тем, кто оттуда выходит. В 100% случаев психологическая помощь нужна точно, а психиатрическая – по ситуации.
Я не против обратно, но сейчас помогите
Есть военнослужащие, которые находятся в госпитале, физически они восстановились, но их угнетает страх от перспективы вернуться обратно. Двадцатилетний мальчик после срочной службы подписывает контракт, не совсем понимая, что будет дальше. А там открытый бой, ранение, госпиталь, восстановление. Говорят, что физически здоров, пора обратно – в госпиталях же определённые сроки реабилитации, после чего комиссией принимается решение, куда теперь: в санаторий, в отпуск, на долечивание, на психиатрическую экспертизу. Этот мальчик приходит ко мне на платный приём из госпиталя, не сказав нашим администраторам, что он военный. Спрашиваю: «Ты для чего деньги заплатил?»
Это не в компетенции гражданского врача давать какие-то заключения, на которые опирались бы в военных госпиталях, потому что у них свои стандарты. Я могу проконсультировать, оказать помощь, могу рекомендовать, что дальше делать. Принимать к сведению эти рекомендации или не принимать – решает специальная комиссия в госпиталях.
У этого мальчика классика постстрессового расстройства: агрессивное поведение, алкоголизация, флэшбэки. Кто-то из этого выходит, кто-то – нет без своевременно оказанной помощи. Всё бы ничего, но есть одна маленькая, но существенная деталь, – он амнезирует, забывает события: переходя из пункта А в пункт В, не помнит, где и почему он оказался. Это показание принципиально для принятия решения годен – не годен. Он говорит: «Я не против идти обратно или куда скажут, но сейчас мне нужна помощь. Объясните, что делать». Я спрашиваю у знакомых, благо все специалисты нашего профиля на связи. Говорю парню, что он должен взять направление у своего руководства, чтобы двигаться дальше. Он возвращается через три месяца и снова оплачивает мою консультацию. Я говорю: «Ты зачем опять оплатил?» Он говорит: «Просто мне никто ничего не может объяснить. Вот вы объясняете. Я понимаю, что мне делать». Оказывается, за это время он побывал ещё на приёме в Брянске и Санкт-Петербурге. Нигде почему-то не производится никакого комиссионного заключения, все ссылаются на моё. Но я же не принимаю решение, служить ему или нет. То, что на текущий момент он не годен, где-то должно быть официально отражено. Кто будет отвечать, если завтра он пойдёт и развернёт оружие в противоположную сторону, потому что у него просто выключилось в голове. Это серьёзное расстройство, единичный случай в моей практике, но коллеги, которые сейчас работают на потоке с такого рода пациентами, сталкиваются с подобным гораздо чаще.
– А как вы относитесь к заботе со стороны церкви о людях с психическими расстройствами, к священникам, которые находятся в войсках и как-то беседуют с военнослужащими?
– У меня такого опыта нет, это нужно детально изучить. Но я положительно отношусь к участию представителей религии. У нас там очень много мусульман служат и православных. Думаю, что многие военнослужащие более охотно пойдут к священнослужителям, которые смогут выступать и в роли психологов. Уверена, что это принесёт только положительный результат. Просто не знаю, насколько интегрированы сейчас священнослужители в войска.
– Какие бы вы дали рекомендации человеку, который туда уходит, чтобы его не застигли психические расстройства?
– Есть аутотренинги для борьбы с тревогой – основным симптомом при военных действиях. Тревога не может не возникать, но она должна быть контролируемая, если мы хотим продуктивных действий от человека. Надо научиться переключаться на другое, если это возможно. Понятное дело, мы сейчас не говорим об открытом бое. Самое простое – закрыть глаза и вспомнить, где и с кем ты ощущал внутреннюю гармонию. Для кого-то это дом, для кого-то место на природе, для кого-то храм.
– Вы думаете, что психиатрическая ситуация будет усугубляться и мы всё это ощутим на себе?
– Сто процентов, мы её уже ощущаем.
