Нет, наверное, в стране взрослого человека, который бы не слышал о диспансеризации населения. Плакаты в поликлиниках, sms-сообщения от региональных фондов ОМС, посты в пабликах региональных властей – мол, приходи, дорогой товарищ, в поликлинику по месту жительства, проверь своё здоровье, ведь легче предупредить болезни, чем лечить, а если уж какая болезнь и нашлась, лечить её лучше, пока она не успела разгуляться в полную силу.
Идея всеобщей диспансеризации, в общем-то, правильная. Злокачественное новообразование первой и третьей степени – две большие разницы, а захватить гиперхолестеринемию, гипертонию и сахарный диабет в начальной стадии их развития – большое дело, пока они ещё не натворили беды с сердцем и сосудами. Но легко ли охватить «Д»-осмотрами большую часть населения? Много ли полезной информации несут необходимые обследования? Что ждёт пациента, чьи анализы оказались далеки от нормы?
Начнём с охвата населения. Редкий гражданин (в особенности, трудоспособного возраста) войдёт в кабинет участкового терапевта со словами: «Здравствуйте, я хочу пройти диспансеризацию». Причины этому разные: одни не хотят или не могут себе позволить терять время в очереди (а дефицит участковых терапевтов давно стал притчей во языцех); другие считают это лишним – мол, когда что-то будет беспокоить, тогда на приём и приду; третьи считают, что от диспансеризации – по меньшей мере в том виде, в котором она проводится – толку мало. И надо сказать, что последних трудно назвать неправыми.
Что же входит в перечень исследований обязательной диспансеризации? Общий анализ крови, анализ крови на глюкозу и холестерин, ЭКГ, анализ кала на скрытую кровь, флюорография, измерение внутриглазного давления, профилактическое консультирование терапевта или фельдшера на врачебном приёме. Для женщин дополнительно маммография и осмотр гинеколога со взятием мазка на цитологическое исследование, для мужчин – анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА) в 45, 50, 55, 60 и 64 года. Это всё первый этап. На второй этап пациент направляется, если по результатам первого этапа отмечаются какие-то отклонения.
Перечень обследований достаточно внушителен, они доступны в каждой поликлинике – проходи не хочу. Казалось бы, что могло пойти не так? Но… гладко было на бумаге, да забыли про овраги, а по ним ходить.
Основную цель диспансеризации – массовое выявление хронических неинфекционных заболеваний (и в том числе злокачественных новообразований) – можно, как поётся в песне, отпустить и забыть. Как правило, на диспансеризацию ходят одни и те же – и по меньшей мере в сельской местности это в основном неработающие пенсионеры. Молодые люди и люди среднего возраста там редкие гости – потому что заняты либо работой (а многие к тому же работают вахтовым методом и большую часть года находятся на каком-нибудь месторождении), либо таким важным делом, как ежедневное истребление алкогольных напитков. Пенсионеры имеют букет типичных для пожилого возраста заболеваний, и, как правило, все эти заболевания выявлены уже давно. Да, с возрастом до некоторой степени увеличивается вероятность возникновения злокачественных опухолей, но в их выявлении диспансеризация играет весьма незначительную роль. Так, за четыре года в одной из сибирских деревень было выявлено около одиннадцати случаев злокачественных новообразований различных локализаций (чаще – рак толстой кишки). Из них по результатам диспансеризации – всего два.
Имеет значение и удалённость деревень, и даже время года. Если в городе все обследования можно сделать за один день, то в сельской местности такой номер не пройдёт. Маммограф и флюорограф находятся в ближайшем райцентре, до которого может быть и двадцать, и сорок, и шестьдесят, и восемьдесят километров. Выезд передвижных модификаций этих аппаратов – редкость. Специально ради прохождения исследования никто в райцентр не поедет, и даже если больница даёт транспорт для доставки пациентов к месту исследования и обратно, те соглашаются не очень охотно. Труднее всего собирать народ в период с апреля по октябрь: личное хозяйство, и огород в том числе, – дело святое, и для многих оставить грядки даже на один день считается чуть ли не кощунством. Кроме того, многим жителям на лето в деревню привозят внуков, которых с собой не возьмёшь. Остаётся только просить людей – мол, как будете в городе, пройдите маммографию/флюорографию. Соглашаются все, но многие из них забывают об этом, едва покинув ФАП или амбулаторию.
Фото: Анатолий Жданов/КоммерсантъВполне вероятно, что кабинетные чиновники от медицины видят диспансеризацию населения в таком свете: все граждане поголовно, проникшись осознанием того, что здоровье надо беречь смолоду и регулярно проверять его состояние, стройными рядами идут в поликлиники по месту жительства, проходят диспансеризацию без сучка и задоринки, получают консультирование терапевта и так же дружно исполняют его рекомендации. А иначе трудно объяснить те цифры плана по диспансеризации, которые даются каждому и без того перегруженному работой терапевту или фельдшеру на врачебном приёме. Как и везде, над всем довлеет план. Его выполнение – превыше всего. Ежемесячно до определённого срока (обычно до 25 числа каждого месяца) необходимо сдать нужное количество диспансерных карт и анкет, куда внесены все положенные обследования и правильно проставлены даты первого и второго этапов. Не выполнил план – попрощайся с частью зарплаты. И объяснительную на стол.
И участковая служба идёт на различные ухищрения, чтобы выполнить этот план. Правда, приписками сейчас заниматься опасно – уж лучше двадцать объяснительных записок, чем одно уголовное дело. Поэтому пройти диспансеризацию предлагают каждому пациенту, пришедшему на приём по иному поводу. Берут для заполнения карт данные из выписок стационара – там есть как минимум все нужные анализы и ЭКГ. Но при этом возникает удивительный парадокс: именно жёсткое требование Минздрава, чтобы в диспансерной карте присутствовали все анализы и обследования из перечня, приводит к тому, что некоторые пациенты не будут охвачены диспансеризацией в принципе. Если участковый терапевт и медсестра доподлинно знают, что Иванов не будет проходить флюорографию, Петрова решительно отказывается от маммографии, а Сидорова – от осмотра гинеколога, их даже не пригласят на диспансеризацию. Какой смысл, если карты Иванова, Петровой и Сидоровой всё равно не будут приняты?
Требование во что бы то ни стало выполнить план приводит и к напряжённости отношений между участковыми терапевтами или фельдшерами. Иные для выполнения плана по диспансеризации не гнушаются даже «воровством» пациентов с других участков. Нетрудно представить эмоции «обворованного», который лично отправлял «своих» пациентов на диспансеризацию, смотрел их анализы, давал рекомендации и потом обнаружил, что работу по созданию диспансерных карт за него любезно выполнил коллега, этих пациентов и в глаза не видевший.
Но, допустим, пациент таки прошёл диспансеризацию в полном объёме, и в результатах его анализов и/или обследований обнаружились отклонения, указывающие на серьёзное заболевание. Что же дальше? Если выявились гипертония и повышенный уровень глюкозы и/или холестерина, это ещё полбеды: успешно бороться с этим можно на уровне поликлиники по месту жительства (при условии, конечно, что пациент перейдёт на здоровый образ жизни). Другое дело – выявление онкологического заболевания. Даже для горожанина пройти все дальнейшие обследования, необходимые для того, чтобы показаться онкологу, – нелёгкая задача, а для сельского жителя она находится на грани невыполнимой, особенно если нет детей или иных родственников, которые живут в городе и смогут помочь. Одно дело, когда от дома до ближайшего центра МРТ-диагностики пять-шесть автобусных остановок по городу, и совсем другое – когда это расстояние составляет без малого триста километров.
И немного о профилактическом консультировании на предмет здорового образа жизни. С пресловутым ЗОЖ эффективные менеджеры от медицины носятся как курица с яйцом, требуя от терапевтов и фельдшеров неустанно пропагандировать оный, разъяснять необходимость его соблюдения и так далее. Пропаганда ЗОЖ – дело, конечно, хорошее, но как минимум в сельской местности почти никто из медицинских работников этим не занимается. И дело не в том, что они там обленились. Дело в осознании бессмысленности такой пропаганды. Рациональное питание – штука недешёвая, особенно зимой, да и после целого дня пахоты на хозяйстве хочется лишь упасть в кресло у телевизора с вазочкой конфет под рукой. Попробуй скажи жителю деревни, что он должен заниматься физкультурой, – он рассмеётся тебе в лицо. Не те условия жизни, знаете ли. Правда, из окон уютных министерских кабинетов все пациенты – на одно лицо, да и главное для обитателей этих кабинетов – не человек, а правильно оформленная карта плюс отчёты с правильными цифрами, которыми можно будет козырнуть во время доклада «наверху». Потому-то пресловутая диспансеризация населения вызывает у пациентов недоумение и возмущение, у медицинских работников – раздражение и недовольство, а заодно пробуждает в памяти многих бессмертный афоризм давно почившего в бозе создателя «Газпрома»: «Хотели как лучше, а получилось как всегда».
