На станцию скорой помощи женщина средних лет привела своего отца – крепкого седовласого мужчину.
– Я не знаю, что с ним делать, – говорит она, чуть не плача. – Он с утра не в себе. У него давление резко поднялось – двести двадцать было. Я таблеток ему надавала – давление снизилось, а он ничего не понимает, внуков не узнаёт, себя даже не помнит.
Мужчина покорно садится на кушетку. Давление – 150/90, пульс – 74, температура тела – 36,4, сатурация – 98 процентов. По ЭКГ – ничего, кроме гипертрофии миокарда левого желудочка, свойственной всем гипертоникам. Но он заторможен, на вопросы отвечает не сразу, невпопад и словно после некоторого раздумья.
– Как вас зовут?
– Не помню.
– Сколько вам лет?
Молчание.
– Где вы сейчас находитесь?
– Дома?
– Какое время года сейчас?
– Осень. То есть зима.
Неврологические пробы пациент не выполняет. Мышцы шеи в норме. Делать нечего – нужно везти его в соседний райцентр, делать КТ головного мозга, исключать (либо подтверждать) ОНМК.
Путь в соседний райцентр долгий – около сотни километров. Пациент, закрыв глаза, лежит на носилках, у окна сидит его дочь, у двери – одна из фельдшеров, время от времени проверяющая пульс, сатурацию и артериальное давление пациента. Второй фельдшер – в кабине, рядом с водителем.
Всё идёт гладко. Полдороги миновали благополучно. И вдруг больной резко открыл глаза, вытянулся, поднял правую руку и закричал:
– Что это? Что?! Лёха!! Лёхааа!!!
Вслед за этим он резво сел, тут же замахнулся и ударил дочь по руке. Фельдшерица подскочила и заорала:
– Серёга, тормози, больной агрессивный!
Машина резко вильнула к обочине и встала. Второй фельдшер, Борис, выскочил из кабины, открыл дверь в салон и резво заскочил внутрь. Дочь пациента тем временем пыталась удержать его за правую руку, фельдшерица фиксировала левую. Больной тут же начал лягаться.
– Лизка, садись на него! – скомандовал Борис и перехватил руку пациента. Елизавета улучила момент и села на бёдра пациента, который тем временем окончательно разъярился. Поехали дальше.
– Лёхаааа!!! – продолжал орать больной. – Лёхаааа!!! Помоги, ну чего ты стоишь?! Да что ж вы, суки, творите?!!
Потом он попытался стряхнуть со своих ног Елизавету и – когда это ему не удалось – укусить дочь, что также не увенчалось успехом.
– Лёха, помоги! – доносилось с носилок. – Помоги, ну что ты стоишь!! Да что вы, курвы, делаете!!! Отпустите меня, кому говорю!!!
– Папа, не кричи! – со слезами на глазах уговаривала его дочь. Но мольбы были бессильны: отец принял её за другую дочь и начал обзывать её неприличными словами.
Вопли неслись беспрестанно и по прибытии в больницу не прекратились, равно как и возбуждение. Больного зафиксировали ремнями с жёстких носилок и на каталке ввезли в приёмное отделение, где он продолжал орать во всю ивановскую:
– Да что же вы, суки, творите!
Борис ловко ввёл через венозный катетер два миллилитра сибазона. Бесполезно. В кабинете КТ делать исследование отказались, пока пациент не будет загружен. Позвали анестезиолога. Вскоре оказалось, что анестезиолог один на всю больницу, находится на операции и когда освободится – неизвестно.
– Делать нечего, будем вторую ампулу ставить, – сказал Борис и ушёл в машину. Тем временем больной вырвал катетер из вены и продолжал бесноваться.
Подкалываться в вену беспокойного пациента – дело нелёгкое. Но Елизавете удалось справиться, и больной наконец-то затих. Его быстренько завезли в кабинет, сделали КТ головного мозга – и через короткое время результат был готов. Результат озадачил обоих фельдшеров – признаков ОНМК не было.
– Ладно, повезём в нашу больницу, – невесело констатировал Борис. Пациента зафиксировали неткаными простынями и повезли обратно.
Сибазона хватило ненадолго. Как только машина скорой помощи выехала на федеральную трассу, больной начал просыпаться, и ещё минут через десять с носилок снова понеслись вопли.
– Дайте, дайте мне!! – кричал больной, пытаясь разорвать вязки.
– Папа, ну не кричи, прошу тебя! – чуть не плакала дочь. Бесполезно.
– Что вам дать-то? – устало спросила Елизавета.
– Х.. через плечо! – рявкнул больной.
– А у нас нету, – отвечала Елизавета.
Потом больной попросил воды, но пить не стал и выплюнул воду себе на грудь, после чего стал материться и звать обеих дочерей, не осознавая, что одна из них сидит рядом. В такой приятной обстановке прошла вся поездка, и когда машина встала у дверей приёмного отделения, бригада скорой помощи испытала некоторое облегчение: наконец-то всё кончится!
Гистопатология бактериального менингита: случай аутопсии пациента с пневмококковым менингитом. Фото: Marvin 101 / WikipediaБольного поднимали в реанимацию вшестером. Он продолжал буйствовать. Поставить катетер вторично удалось только с третьей попытки. И только после введения больших доз нейролептиков он успокоился и заснул.
…Спустя дней десять Елизавета открыла электронную карту больного. Рентген, УЗИ, анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости… Прочитав анализы, Елизавета не поверила своим глазам. В крови обнаружились антитела к боррелиям. В спинномозговой жидкости – признаки, характерные для менингита. А в эпикризе обнаружилась фраза: «Несколько недель назад пациент был укушен клещом. Клеща удалил самостоятельно и выбросил, за медицинской помощью не обращался, последовавшее через некоторое время ухудшение состояния и подъём температуры связал с ОРВИ, лечился самостоятельно, симптоматически».
Из курса инфекционных болезней Елизавета помнила, что боррелии могут вызвать поражение мозговых оболочек. Но уж больно нетипичная картина для менингита наблюдалась в процессе транспортировки! Елизавета подумала и связалась со знакомым врачом-инфекционистом: описала случай, указала изменения в анализах крови и спинномозговой жидкости и спросила, может ли всё произошедшее быть проявлением боррелиозного менингита.
И вскоре получила ответ: может.
Что здесь скажешь?
Снова лето. Ночи короткие, дни длинные. Солнце жарит в полную силу уже с десяти утра. Ветер гонит по городским улицам облака тополиного пуха. Дачные автобусы – полные, магазинные полки с минералкой – почти пустые. Люди едут в лес, на речку, спасаясь от жары, которая в городе становится почти невыносимой. А на природе их ждёт разного рода мелкая беспозвоночная летающая, прыгающая и лазающая живность. И в том числе иксодовые клещи.
Иксодовый клещ – существо весьма коварное. К источнику питания он подбирается не сразу. Трава, кусты – его любимое место обитания, откуда он и цепляется за одежду проходящих мимо людей, а потом тихой сапой проползает в более уютное и мягкое место – подмышечную впадину, или живот, или грудь (особенно он любит складки под молочными железами), а также на волосистую часть головы и даже к половым органам, где немедленно вкручивается в кожу и начинает сосать кровь. Зачастую человек не чувствует этого, и бывают случаи, когда человек ходит с присосавшимся клещом и два, и три, и пять дней, за что членистоногое ему очень благодарно.
Клещ Ixodes holocyclus до и после питания кровью. Фото: Bjørn Christian Tørrissen / WikipediaНо главная опасность клеща в том, что он переносит весьма опасные болезни. Клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз (он же болезнь Лайма), анаплазмоз, эрлихиоз – это заболевания, возбудители которых могут угнездиться в теле любого иксодового клеща. Внешне заражённый клещ ничем не отличается от незаражённого, а просыпаются эти членистоногие уже в апреле. Им достаточно тёплой погоды, чтобы ожить и начать искать себе пропитание.
Медицинские работники поликлиник и ФАПов начинают «противоклещевую» работу ещё осенью: это самое лучшее время для начала плановой вакцинации против клещевого энцефалита. Вторая прививка делается в марте-апреле, третья – через год. После этого начинается ревакцинация – каждые три года после третьей прививки.
А медицинские работники инфекционных больниц (в том числе и реанимационных отделений) готовятся принимать больных с клещевыми инфекциями с весны и до окончания тёплого времени года (бывали случаи укуса клеща в середине – конце сентября). И, к сожалению, ни одна весна, ни одно лето не обходятся без таких больных. Кто-то был не привит, кто-то, обнаружив на себе клеща, просто срывает и выкидывает его в надежде, что беду пронесёт стороной. Но может и не пронести…
Самое опасное заболевание – клещевой энцефалит, а точнее – его менингоэнцефалополиомиелитическая форма. Если человек, имевший несчастье перенести эту форму, не умрёт в реанимации, его ожидает весьма незавидное существование. Вирус клещевого энцефалита поражает не только оболочки головного и/или спинного мозга, но и серое вещество, что приводит к стойким параличам. Нередко вирус «вырубает» руки и всё, что ниже (потому что тяжелее всего поражаются передние рога шейных сегментов спинного мозга), а значит, приводит к полной неспособности передвигаться и обслуживать себя. И это навсегда.
Мигрирующая эритема. Фото: Centers for Disease Control and Prevention's / Public Health Image LibraryКлещевой боррелиоз – «тихая» инфекция, встречающаяся чаще иных. Он может долгое время не проявлять себя. Бывает, что в месте укуса (либо на другом участке тела, нередко – на нижней конечности) образуется так называемая мигрирующая (кольцевидная) эритема. Выглядит она довольно необычно: небольшое красное пятно на месте укуса, вокруг него – «кольцо» неизменённой кожи, а потом – ещё одно «кольцо» красного цвета. Правда, примерно в четверти случаев кожные проявления отсутствуют, зато возникают такие симптомы, как стойкая фебрильная лихорадка, головная боль, боли в суставах и в мышцах, общая слабость. Появление этих симптомов всё-таки заставляет людей, имеющих в недавнем прошлом укус клеща, шевелиться в направлении поликлиники по месту жительства или приёмного отделения, но отдельные личности списывают эти симптомы на простуду, занимаются самолечением… и дальше начинается самое интересное. И печальное.
Боррелии могут вызвать поражение мозговых оболочек, а менингит – весьма серьёзное заболевание, которое причиняет большие страдания и может закончиться летальным исходом либо оставить после себя многочисленные осложнения, из которых упорные головные боли – самое лёгкое. Также эти микроорганизмы способны подпортить состояние черепных нервов (чаще всего лицевого, глазодвигательного, зрительного и слухового), а восстановление функций этих нервов – процесс долгий, сложный и не гарантирующий успеха. Кроме того, боррелии поражают крупные суставы, вызывая тем самым хронический артрит, который с трудом поддаётся лечению и несёт с собой неприятные симптомы в виде слабо купирующихся и зачастую довольно-таки интенсивных болей в области крупных суставов, тугоподвижность последних, а значит, и стойкие ограничения в передвижении и способности обслужить себя. Как говорится, боррелиоз не убьёт, но инвалидом сделает.
Borrelia burgdorferi, бактериальный агент, вызывающий болезнь Лайма. Фото: Centers for Disease Control and Prevention's / Public Health Image LibraryАнаплазмоз и эрлихиоз встречаются намного реже – даже в Сибири, где иксодовых клещей хоть пруд пруди, случаи выявления этих возбудителей единичны. Чаще всего эти заболевания успешно излечиваются и не оставляют после себя осложнений (хотя у лиц с иммунодефицитом и ослабленных пациентов эти инфекции могут вызвать ДВС-синдром и полиорганную недостаточность: в группе риска пациенты, получающие иммуносупрессорную терапию и ВИЧ-инфицированные), но провести не одну неделю в инфекционном отделении со стойкой лихорадкой, болями в мышцах, тошнотой, рвотой, кашлем и головной болью – перспектива не из приятных.
Что же делать, чтобы избежать всех вышеперечисленных неприятностей и ужасов?
Во-первых, иммунопрофилактика. Вакцина против клещевого энцефалита обладает довольно высокой эффективностью, переносится легко (курс прививок можно начинать с трёхлетнего возраста), и нет особой разницы, какую вакцину применять: отечественную или импортную.
Во-вторых, осторожность и внимательность. При походах в лес не стоит пренебрегать закрытой светлой одеждой, закрытой обувью и баллончиком рефтамида среди прочей амуниции. Приехали на речку – не сидите прямо на траве, подстелите под себя туристический коврик или на худой конец покрывало. И осматривайте себя и близких. Неоднократно, особое внимание уделяя перечисленным выше любимым местам клещей. Более того, осмотр стоит проводить и после того, как вы посетили, к примеру, дачу или даже городской парк: противоклещевая обработка делается далеко не везде.
Отдых горожан на пляже в Серебряном бору. Фото: Кузьмичёнок Василий / Агентство «Москва»Но, допустим, неприятность всё-таки случилась и клещ успел присосаться. Что делать? Чем раньше, вы начнёте действовать – тем лучше. Но даже если вы находитесь в глухом месте и до ближайшего ФАПа, травмпункта или приёмного отделения путь неблизкий, помните: в запасе у вас 72 часа, чтобы успеть предотвратить заболевание.
Как и в любом другом деле, страх и паника здесь самые плохие помощники. Люди, ведомые оными, срывают клеща (частенько оставляя его головку в ранке), выкидывают его, сжигают и даже топят. И тем лишаются возможности узнать, инфицирован ли клещ, и если да – то какими возбудителями.
Самый точный способ узнать это – анализ самого вредителя. Последний должен быть доставлен в лабораторию живым – иначе результаты анализа будут недостоверными. В интернете можно найти много способов извлечения клеща – пинцетом, ниткой, с помощью растительного масла и так далее. Но при любом из этих способов извлечения велика вероятность оставить головку клеща в ранке. Надёжнее всего приобрести специальный выкручиватель – в аптеке или на любом маркетплейсе. Тельце клеща вставляется в прорезь инструмента, затем несколько выкручивающих движений по часовой стрелке – и членистоногое извлечено живым. Его нужно тут же поместить в небольшой плотно закрывающийся сосуд, на дно которого предварительно положить влажный кусочек ваты, – и клещ готов к транспортировке. Если нет возможности прямо сразу увезти его на анализ, сосуд временно помещается в дверцу холодильника – для лучшего сохранения вредоносной живности.
Исследуют клеща довольно быстро – в некоторых лабораториях результат готов через несколько часов. Если клещ «чистый», можно спокойно выдохнуть и заняться текущими делами. Если возбудитель таки найден – с распечаткой результатов в тот же день направляетесь в поликлинику по месту жительства. В случае обнаружения вируса клещевого энцефалита вводят специфический иммуноглобулин в расчёте 1 миллилитр на 10 килограммов массы тела. Это создаёт искусственный пассивный иммунитет на один месяц. При обнаружении иных инфекций назначают курс антибиотиков.
