Гомоцистеин – особая аминокислота, содержащая серу, которая образуется в нашем организме естественным путём. Еще недавно рядовые пациенты не особенно знали о его существовании. Но в последние годы анализ на гомоцистеин стали включать в стандартные чекапы, и все – от блогеров до врачей – начали рекомендовать узнать уровень этого вещества.
Дело в том, что повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л соответствует увеличению риска ишемической болезни сердца на 20–30% и увеличению риска инсульта на 60%, в том числе в раннем возрасте. Если поймать начало этого процесса, можно снизить риск Но здесь начинается спор, потому что гомоцистеин может повышаться по разным причинам, и не все из них напрямую ведут к тромбозам и, как следствие, к инсульту. Поэтому главный вопрос не в том, делать ли анализ вообще, а в том, кому он реально помогает прояснить ситуацию и куда вести пациента дальше: к профилактике, к поиску дефицитов или к пересмотру приоритетов.
Также как врач я замечаю (особенно среди людей, которые следят за питанием, принимают БАДы или получают назначения «для профилактики»), что постоянно всплывают фолат, витамины B12 и B6 и показатель гомоцистеина. Это не случайность: в реальной биохимии эти вещества связаны одной логикой. Фолат, B12 и B6 участвуют в обмене гомоцистеина так, что при дефиците одного из них гомоцистеин может повышаться. На этом месте люди часто делают ошибочный вывод: если цифра меняется – значит, причина найдена и мишень для лечения тоже очевидна.
Но анализы не равно диагнозы. Они отражают биохимический «снимок» в момент времени. За конкретными изменениями в анализах могут стоять разные причины и последствия. Именно здесь помогает доказательная медицина. Когда врач и пациент думают о необходимости обследования и лечения в конкретной ситуации, то они должны себе ответить на два вопроса: действительно ли оправдано назначение этих анализов и поможет ли снижение выявленных отклонений улучшить здоровье? Принимая решение, мы будем исходить не только из того, что может быть логично на уровне метаболизма, но и из того, где доказательства показывают практическую ценность: когда анализ фолата, B12, B6 и гомоцистеина действительно помогает обнаружить дефицит или объяснить симптомы, а когда превращается в повод для ненужных назначений и самонакручивания.
Так что сегодня вокруг гомоцистеина бродит много мифов и страхов пациентов. Ещё раз повторюсь: гомоцистеин – это продукт обмена аминокислот. Его концентрация отражает работу целой биохимической системы. Эта система держится на двух больших механизмах. Одна из ключевых задач организма – переработать гомоцистеин обратно в метионин. Для этого нужны витамин В12 и фолат, без них это не получится. Вторая линия – это превращение гомоцистеина другие соединения (в частности, в цистеин). Здесь важен витамин B6. При дефиците B6 этот механизм может работать менее эффективно, и гомоцистеин тоже будет выше.
Схема описывает метаболизм гомоцистеина, включая фолатный цикл, метиониновый цикл и путь транссульфурации. Фото: Guillaume Pelletier / WikipediaПоэтому связь выглядит «красиво»: фолат, B12 и B6 участвуют в процессах, которые влияют на гомоцистеин. Именно из-за этого эти анализы так часто оказываются рядом в разговорах о здоровье. А теперь рассмотрим нюансы.
Что именно показывает анализ на гомоцистеин
Анализ измеряет уровень гомоцистеина в крови в конкретный момент. То есть анализ не сообщает автоматически причины. Они могут быть самыми разными, как мы уже увидели. Гомоцистеин – это чаще маркер того, что в системе обмена что-то идёт не так, а не диагноз и не доказательство того, что именно надо лечить.
Точка спора: лечить гомоцистеин ради сердца и тромбозов
В околомедицинских кругах нередко выстраивают цепочку: высокий гомоцистеин – значит, выше риск тромбозов и сердечно-сосудистых катастроф, поэтому добавляем фолат и витамины B12/B6, снижаем гомоцистеин и тем самым снижаем риск. Биохимически это выглядит правдоподобно, но клинически связь сложнее. Дело в том, что гомоцистеин может быть связан не только с метаболизмом витаминов, но и с воспалительными процессами, образом жизни, наличием хронических заболеваний и генетикой.
Основные причины повышения гомоцистеина можно разделить на три основные группы: дефицит витаминов в питании, генетические особенности и сопутствующие заболевания или образ жизни. Наиболее частая причины – это нехватка витаминов группы В. Она часто встречается при несбалансированных диетах. Например, строгое веганство, нарушения всасывания при атрофическом гастрите, целиакии, болезни Крона или приёме лекарств (например, длительный приём омепразола).
Фото: jcomp / FreePik companyСледующие по встречаемости идут причины, связанные с образом жизни и некоторыми заболеваниями. Например, алкоголизм, избыточное употребление кофе, курение. Почки играют ключевую роль в фильтрации и метаболизме гомоцистеина. При снижении скорости клубочковой фильтрации (при хронической болезни почек) уровень гомоцистеина растёт. Снижение функции щитовидной железы замедляет общий метаболизм и подавляет активность ферментов фолатного цикла, а значит, и уровень гомоцистеина. Приём метформина при сахарном диабете и других лекарств влияют на усвоение витаминов группы В. Также было замечено, что избыток гомоцистеина встречается у людей с атеросклерозом, но взаимосвязь не прямая. Если снизить гомоцистеин, то вылечить атеросклероз и снизить связанные с ним риски инсультов и инфарктов не получится. Другого эффективного пути, как принимать статины, если есть к ним показания, к сожалению, нет. Часто мы видим увеличение гомоцистеина на фоне некоторых видов анемии, которые связаны с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты. Но анемия не развивается просто так, у неё есть причины. И чаще всего эти причины как раз и связаны с питанием, образом жизни и наличием заболевания. Поэтому так принципиально выявить эти причины, а не просто пропить лекарства для улучшения показателей в бланке анализа.
К наиболее редким причинам можно отнести генетические поломки. Так, редкое тяжёлое генетическое заболевание – гомоцистинурия – приводит к экстремально высоким значениям гомоцистеина (>100 мкмоль/л) и ранним тромбозам в детском возрасте.
«Снижаем гомоцистеин – снижаем риск»
Снижение показателя не всегда означает снижение реальных исходов. Важно понимать, есть ли у человека дефицит витаминов или причины, которые действительно требуют лечения. Иначе мы рискуем затянуть начало диагностики и лечения реально серьёзных заболеваний.
Одного гомоцистеина недостаточно, чтобы делать вывод о высоких рисках тромбозов и других осложнений на уровне индивидуального прогноза. Даже если в популяционных данных существует корреляция повышенного гомоцистеина с рисками для здоровья, для конкретного человека нужен контекст. Есть ли другие факторы риска (давление, липиды, курение, диабет, возраст, семейный анамнез), какая у него функция почек, сопутствующие заболевания и лекарства, наличие клинических признаков дефицита фолата и витаминов группы B и соответствующих анализов. Лабораторная диагностика оправдана, когда есть клиническая гипотеза. Если симптомов и контекста нет, чрезмерное расширение анализов чаще даёт путаницу, чем пользу. Анализ на гомоцистеин используем как подсказку, а не как единственную мишень.
Что показывают исследования по добавкам на сердечно‑сосудистые события
В больших исследованиях добавки фолиевой кислоты (и/или В12, и/или В6) действительно иногда снижали уровень гомоцистеина. Однако в данных исследованиях это не превращалось в стабильное снижение конечных точек – инфаркта, инсульта и других сердечно‑сосудистых событий – у большинства групп населения.
Фото: Magnific / Freepik companyКакие риски несут неверные популярные формулировки
Подмена причины цифрой: вместо поиска реальной причины назначается протокол по снижению гомоцистеина.
Самолечение и передозировки: люди принимают большие дозы витаминов наугад, не понимая, что и зачем они принимают.
Пропуск важного: при проблемах с ЖКТ, почками, атеросклерозе затягивание с нормальной оценкой может быть критичным для здоровья и прогнозов заболевания.
Ложная уверенность: снижение показателя не гарантирует, что риск действительно ушёл, потому что болезнь формируется не одной осью обмена.
Подводя итог, хочется сказать, что к человеку всегда надо подходить комплексно и персонализировано. Нужен системный подход, когда важно учитывать контекст жизни, жалобы на здоровье, анамнез, наследственность и цели, которые ставит перед собой сам человек. Тогда при лечении можно будет избежать паники, лишних исследований и смотреть в будущее с большей уверенностью и надеждой.
Если вам интересны медицинские темы, то приглашаю к себе в блог в ТГ и МАКС.